Valoración del Varón Infértil Actualización 2024
🔬 Valoración del Varón Infértil
Guías Clínicas AUA/ASRM 2024
EVIDENCIA BASADA EN PRÁCTICA CLÍNICA
🎯 Propósito de la Evaluación
La evaluación del varón infértil tiene como objetivo identificar condiciones potencialmente corregibles, determinar la necesidad de tecnologías de reproducción asistida (TRA) y detectar problemas de salud que puedan afectar tanto al paciente como a su descendencia. La infertilidad masculina está presente en aproximadamente 50% de las parejas infértiles, lo que hace esencial una evaluación integral y sistemática.
📋 Definición y Epidemiología
Según las guías AUA/ASRM 2024, la infertilidad se define como «una enfermedad del sistema reproductivo caracterizada por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección». Esta definición es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la American Medical Association (AMA) y la American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
💎 PERLA CLÍNICA: La valoración del varón infértil también está indicada antes de los 12 meses en casos de edad femenina avanzada, historia reproductiva masculina anormal (criptorquidia, quimioterapia, cirugía pélvica/retroperitoneal) u otras condiciones asociadas con infertilidad masculina.
🔄 Actualizaciones Clave 2024
1. Umbrales Revisados para Microdeleción del Cromosoma Y
Recomendación actualizada: Se debe realizar detección de microdeleciones del cromosoma Y en varones con azoospermia sospechosa de tener producción espermática alterada y en varones con oligozoospermia severa (≤1 millón de espermatozoides/mL).
Cambio respecto a la guía anterior: La guía previa de la AUA recomendaba el cribado en varones con concentraciones espermáticas <5 millones/mL. La evidencia reciente mostró que las microdeleciones del cromosoma Y son extremadamente raras (0.8%) en varones con concentraciones >1-5 millones/mL.
2. Indicaciones para Resonancia Magnética Pélvica (RMN)
Nueva recomendación: Se debe considerar la RMN pélvica en varones infértiles con hallazgos clínicos sugestivos de obstrucción del conducto eyaculador (EDO) o anomalías del tracto reproductivo que no pueden ser adecuadamente evaluadas mediante ecografía escrotal.
Utilidad diagnóstica: La RMN pélvica permite una evaluación superior de la próstata, vesículas seminales y estructuras asociadas.
3. Uso de Esperma Testicular en Varones No Azoospérmicos
Guía actualizada: Se proporciona orientación específica sobre el uso de espermatozoides testiculares obtenidos mediante extracción espermática testicular (TESE) en varones no azoospérmicos para procedimientos de FIV/ICSI.
🏥 Evaluación Inicial: Historia Clínica y Examen Físico
▶ Historia Clínica Reproductiva
📝 Componentes Esenciales
- Duración de la infertilidad: Tiempo intentando concebir sin protección
- Antecedentes reproductivos: Embarazos previos, abortos espontáneos recurrentes
- Frecuencia y momento del coito: Capacidad para depositar semen en la vagina
- Uso de lubricantes: Algunos pueden ser espermaticidas
- Historia sexual: Función eréctil, eyaculación, libido
- Exposiciones laborales: Calor excesivo, toxinas, radiación
- Uso de esteroides anabólicos: Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-testículo
▶ Examen Físico Completo
🧪 Estudios de Laboratorio
▶ Análisis de Semen (Seminograma)
📊 Piedra Angular del Diagnóstico
El análisis de semen es la prueba de laboratorio fundamental en la evaluación del varón infértil. Debe realizarse después de 2-7 días de abstinencia y puede requerir repetición si los resultados son anormales.
Parámetros según OMS 2021
| Parámetro | Valor de Referencia |
|---|---|
| Volumen | ≥1.4 mL |
| Concentración | ≥16 millones/mL |
| Recuento total | ≥39 millones por eyaculado |
| Motilidad progresiva | ≥30% |
| Morfología normal | ≥4% (criterios estrictos) |
| Vitalidad | ≥54% espermatozoides vivos |
▶ Evaluación Hormonal
🔬 Indicaciones
- Concentración espermática <10 millones/mL
- Disfunción sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil)
- Hallazgos clínicos de hipogonadismo
Hormonas a solicitar:
- FSH: Evalúa función testicular
- LH: Evaluación del eje hipotálamo-hipófisis
- Testosterona Total (matutina): Estado androgénico
- Prolactina: Si sospecha de hiperprolactinemia
🧬 Estudios Genéticos
▶ Cariotipo (Análisis Cromosómico)
📋 Indicaciones
- Azoospermia (ausencia de espermatozoides)
- Oligozoospermia severa (<5 millones/mL)
- Historia de abortos espontáneos recurrentes
- Historia familiar de defectos cromosómicos
💎 PERLA CLÍNICA: Las anomalías cariotípicas tienen prevalencia de 12-15% en azoospermia, 5% en oligozoospermia severa. La más común es el síndrome de Klinefelter (47,XXY).
▶ Microdeleciones del Cromosoma Y
Recomendación actualizada
Realizar análisis en:
- Varones con azoospermia no obstructiva (NOA)
- Varones con oligozoospermia severa (≤1 millón/mL)
Importancia: Las microdeleciones pueden transmitirse a la descendencia masculina. El asesoramiento de parejas es obligatorio antes de la ICSI.
▶ Mutaciones CFTR (Fibrosis Quística)
Ausencia Congénita Bilateral de Conductos Deferentes (CBAVD)
Para varones con anomalías estructurales de los conductos deferentes, se recomienda que ambas parejas se sometan a pruebas de mutaciones CFTR.
🔄 Algoritmo de Manejo Clínico
📋 Protocolo de Evaluación Paso a Paso
Evaluación Concurrente de Ambos Miembros de la Pareja
Iniciar la evaluación simultánea del varón y la mujer.
Historia Clínica Completa y Examen Físico
Obtener historia reproductiva, médica, quirúrgica y realizar examen físico detallado.
Análisis de Semen
2 muestras con 2-7 días de abstinencia. Evaluar según criterios OMS 2021.
Evaluación Hormonal
FSH, LH, testosterona total matutina si concentración <10 millones/mL.
Estudios Genéticos
Cariotipo: Si azoospermia u oligozoospermia severa ≤5 millónes/mL
Microdeleción Y: Si azoospermia NOA u oligozoospermia ≤1 millón/mL
CFTR: Si CBAVD
Estudios de Imagen
Ecografía escrotal: Masas, varicocele
RMN pélvica (2024): Sospecha de EDO
Establecer Diagnóstico y Plan de Manejo
Condiciones corregibles vs. TRA vs. donante/adopción
🎓 Conclusiones Clave
- ✅ La infertilidad masculina contribuye en aproximadamente 50% de los casos
- ✅ La evaluación debe ser concurrente con la evaluación femenina
- ✅ Actualizaciones 2024: Nuevos umbrales para microdeleción Y (≤1 millón/mL), indicaciones para RMN pélvica
- ✅ El seminograma es la piedra angular del diagnóstico (OMS 2021)
- ✅ Las pruebas genéticas son esenciales para asesoramiento previo a ICSI
- ✅ La evaluación integral es crucial para el bienestar del paciente
📚 Referencias Bibliográficas
Brannigan, R. E., Hermanson, L., Kaczmarek, J., Kim, S. K., Kirkby, E., & Tanrikut, C. (2024). Updates to male infertility: AUA/ASRM guideline (2024). The Journal of Urology, 212(6), 789-799.
Schlegel, P. N., et al. (2021). Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. The Journal of Urology, 205(1), 36-43.
American Urological Association. (2024). Male infertility: AUA/ASRM guideline (unabridged version).
World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (6th ed.).
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